Гастрошунтирование

Считается «золотым стандартом» бариатрии из-за высокой эффективности.  Она сочетает в себе два механизма снижения веса: рестриктивный (ограничение объема пищи) и мальабсорбтивный (нарушение всасывания калорий). В ходе операции желудок разделяют на две части: Малый желудочек(пауч):  верхний отдел объемом около 50 мл, именно сюда будет поступать пища из пищевода. И большой (выключенный) желудок: основная часть органа остается в брюшной полости, продолжает вырабатывать желудочный сок, желчь и ферменты, но не контактирует с пищей. Его задача — обеспечивать нормальное пищеварение дальше по кишечнику. Затем тонкая кишка пересекается и подшивается к маленькому желудочку. Пища проходит короткий путь, минуя двенадцатиперстную кишку и начальный отдел тощей кишки (около 1,5–2 метров), где обычно происходит наиболее активное всасывание жиров и углеводов. При этом из-за малого объема нового желудка человек физически не может съесть много твердой пищи и наступает раннее насыщение. Гормональная перестройка: Быстрый заброс пищи в средние отделы тонкой кишки стимулирует выработку гормонов инкретинов, которые резко повышают чувствительность тканей к инсулину. Это приводит к ремиссии сахарного диабета 2-го типа у большинства пациентов. Умеренная мальабсорбция: Сокращение пути прохождения пищи снижает количество усвоенных организмом калорий.

•         Долгосрочность: Результат сохраняется десятилетиями. Набор веса спустя 10 лет после операции минимален (в среднем около 4,5–9 кг).

•         Обратимость: В отличие от резекции, анатомию при шунтировании теоретически можно восстановить повторной операцией (хотя на практике это требуется крайне редко).

•         Лечение сопутствующих заболеваний: Нормализуется артериальное давление, исчезают боли в суставах, проходят апноэ сна и бесплодие, связанное с ожирением.

1. Индекс массы тела (ИМТ)

•         Более 40 кг/м²: Пациенты с «морбидным» (болезненным) ожирением. В этом случае операция показана независимо от наличия других заболеваний, так как лишний вес сам по себе сокращает продолжительность жизни и разрушает суставы.2 источника

•         От 35 до 40 кг/м²: Если у пациента есть хотя бы одно тяжелое сопутствующее заболевание, связанное с ожирением:

•   Сахарный диабет 2-го типа;

•   Артериальная гипертензия;

•   Синдром обструктивного апноэ сна (остановки дыхания во сне);

•   Жировая болезнь печени или тяжелый артроз коленных/тазобедренных суставов;

•   Бесплодие, вызванное гормональными нарушениями на фоне лишнего веса.2 источника

2. Неэффективность консервативного лечения Операция рассматривается только тогда, когда диеты, физические нагрузки, работа с психологом и медикаментозная терапия не дали устойчивого результата. Если пациент способен самостоятельно удерживать нормальный вес без хирургии, операцию ему делать не будут.

3. Сахарный диабет 2-го типа при ИМТ от 30 кг/м² Это одно из главных отличий гастрошунтирования. Операция считается метаболической. Благодаря изменению пути прохождения пищи, уровень сахара в крови нормализуется у большинства пациентов (до 80–90%) уже в первые недели после вмешательства, еще до значительной потери веса. Это происходит за счет изменения выработки кишечных гормонов (инкретинов), которые стимулируют поджелудочную железу.

4. Сверхожирение (ИМТ более 50 кг/м²) Пациентам со сверхожирением часто выполняют именно шунтирование, а не резекцию («рукав»). При очень большом весе продольная резекция может не дать достаточного эффекта снижения веса, тогда как шунтирование обеспечивает более мощную потерю массы тела (до 70–80% от избытка).

5. Повторные операции Если пациенту ранее была сделана продольная резекция желудка, но он снова набрал вес или столкнулся с осложнениями (например, тяжелым рефлюксом), вторым этапом часто проводят гастрошунтирование.

1. Медицинское обследование

Необходимо убедиться в безопасности наркоза и отсутствии скрытых патологий:

•         Лабораторные анализы: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма (свертываемость), группа крови и фенотип, тесты на ВИЧ, гепатиты и сифилис.

•         Инструментальные исследования: гастродуоденоскопия (ФГДС), ЭКГ, по показаниям  ЭхоКГ (УЗИ сердца), УЗИ и СКТ органов брюшной полости, УЗДГ вен нижних конечностей (для исключения тромбов), СКТ грудной клетки.

•         Консультации специалистов: терапевт, эндокринолог, кардиолог, психотерапевт (обязательно для оценки готовности к изменению образа жизни), анестезиолог. Также рекомендуется посетить стоматолога и санировать полость рта, чтобы исключить очаги инфекции перед операцией.

2. Коррекция сопутствующих заболеваний

Перед вмешательством жизненно важные показатели должны находиться под контролем:

•         Сахарный диабет: уровень сахара и гликированного гемоглобина должен быть максимально приближен к норме.

•         Артериальное давление: гипертония должна быть полностью скомпенсирована.

•         Анемия: при низком уровне железа или витамина B12 назначается терапия для их восполнения еще до госпитализации.

3. Изменение образа жизни и диета

За 2–4 недели до даты операции начинается специфическая подготовка ЖКТ:

•         Отказ от алкоголя и курения. Алкоголь исключается полностью минимум за месяц. Курение строго запрещено, так как никотин вызывает спазм сосудов и резко повышает риск образования язв в месте соединения желудка с кишкой (анастомоза).

•         Из рациона убирают простые углеводы (сахар, выпечку, сладкие фрукты, белый рис, картофель) и жирные продукты. Рацион состоит преимущественно из нежирного белка (курица, рыба, творог) и зеленых овощей.

•         Ограничение приема лекарств: за 7–10 дней прекращают прием НПВС (аспирин, ибупрофен, парацетамол) и препаратов, влияющих на свертываемость крови, по согласованию с врачом.

4. Психологическая подготовка

Гастрошунтирование требует жесткой дисциплины после операции. Пациент работает с психологом, чтобы:

•   Осознать необратимость анатомических изменений.

•   Подготовиться к пожизненному приему витаминов (после шунтирования нарушается всасывание нутриентов).

•   Справиться со страхом перед изменением пищевого поведения (после операции развивается непереносимость сладкого и жирного — демпинг-синдром).

5. Накануне и в день операции

•         За день до операции: питание остается жидким или протертым. Исключаются сырые овощи и фрукты, вызывающие газообразование.

•         Накануне: разрешен легкий ужин (например, стакан кефира или бульона) не позднее 18:00–19:00.

•         В день операции: полное голодание. Нельзя есть за 12 часов, пить любую жидкость за 6 часов до начала вмешательства.

Пациент находится в стационаре под наблюдением анестезиолога и хирурга.

•         Обезболивание: умеренные боли в области проколов купируются назначенными препаратами.

•         Активизация: уже через несколько часов после выхода из наркоза пациенту рекомендуется вставать и ходить по палате для профилактики тромбозов.

•         Выписка: происходит после того, как пациент сможет самостоятельно передвигаться и усваивать жидкую пищу.

Питание в послеоперационном периоде

Главная задача этого периода — защитить свежие швы на желудке и приучить организм к новым объемам пищи. Диета всегда назначается врачом индивидуально, но стандартная схема выглядит так:

1.                  Жидкая пища (1–2 недели): вода, бульоны, протеиновые коктейли, кисель. Пить нужно маленькими глотками, не используя трубочку (чтобы не заглатывать воздух). Жидкость пьется строго между приемами пищи — за 30 минут до или через 30–60 минут после еды.

2.                  Пюреобразная пища (2–4 недели): детское питание, протертое мясо птицы и рыбы, мягкий творог, яйца всмятку, овощные пюре без кожицы. Еда должна быть комнатной температуры.

3.                  Мягкая твердая пища (с конца первого месяца): продукты, которые легко разминаются вилкой — паровые котлеты, отварная рыба, омлеты, хорошо разваренные каши.

Основные правила питания навсегда:

•   Порция основного приема пищи не должна превышать 150–200 мл (примерно стакан).

•   Тщательное пережевывание каждого кусочка до состояния кашицы.

•   Запрет на запивание еды водой (разбавляет желудочный сок и быстро вымывает пищу в кишечник, вызывая чувство голода).

•   Полный отказ от сладких газированных напитков, концентрированных сладостей и сухомятки.

•         Первый месяц: исключены подъем тяжестей более 5 кг, интенсивный спорт и посещение бани. Разрешены только прогулки.

•         Со второго месяца: можно постепенно возвращаться к легким тренировкам (йога, плавание, велотренажер).

•         Окончательный результат оценивается через 12 месяцев.

•         Беременность: Планировать зачатие рекомендуется через 1,5–2 года после операции, когда вес полностью стабилизируется.

Поскольку часть кишечника исключается из пищеварения, возникает риск дефицита микроэлементов. Пациентам необходимо регулярно сдавать анализы крови, при необходимости принимать витаминные комплексы (особенно витамины группы B, D, железо и кальций).

Реабилитация занимает около месяца. Выписка из стационара обычно происходит на 3–4 день. Питание начинается с жидкостей, постепенно переходя к пюре и мягкой пище. К твердой еде возвращаются через месяц. В течение первого года необходимо строго избегать сладостей и жирной пищи, так как их быстрое попадание в тонкий кишечник может вызвать демпинг-синдром — приступ слабости, потливости, сердцебиения и тошноты.