Многие перед консультацией ищут информацию сами, в том числе спрашивают нейросеть. Здесь собрано то, что нам задают чаще всего, с объяснением, почему всё устроено именно так.
Брахитерапия это лечение изнутри: в предстательную железу устанавливают крошечные источники излучения размером с рисовое зёрнышко. Они остаются там навсегда и постепенно теряют активность.
В мире это чаще всего делают одним способом: иглы вводят снизу, через промежность, а врач ориентируется по ультразвуку. Про этот способ написаны тысячи статей, и именно его описывают все справочники.
Мы работаем иначе. Иглы идут сзади, рядом с прямой кишкой, это называется параректальный доступ. Вести их нам помогает не ультразвук, а компьютерная томография. Метод разработал американский профессор Кутревелис, в России по нему работаем только мы.
Разница не косметическая. От неё зависят почти все ответы ниже.
Вам говорят про порог в 50 или 60 кубических сантиметров. Он действительно существует, но относится к другому способу.
Когда иглы идут снизу, через промежность, у них на пути оказывается лонная кость. Чем крупнее железа, тем большую её часть эта кость закрывает, и до передних отделов иглой просто не дотянуться. Это ограничение не про опухоль и не про ваш организм, оно про геометрию: кость стоит на дороге.
Мы заходим сзади. На этом пути лонной кости нет, и она нам не мешает.
Есть и второе отличие. Ультразвук даёт плоскую картинку, срез. Компьютерная томография даёт объёмную. Врач видит всю железу целиком, видит мочеиспускательный канал, видит прямую кишку и видит каждую иглу в объёме. Положение иглы можно проверить и поправить до того, как поставлен источник.
Поэтому объём железы у нас противопоказанием не является. Это не наше внутреннее мнение: в первой же публикации по методу, вышедшей в Journal of Urology в 1998 году, прямо написано, что метод не ограничен размером железы. А в 2003 году в том же журнале вышла работа именно про крупные железы: 331 пациент, объём от 50 до 180 кубических сантиметров. Через восемь лет наблюдения без признаков возврата болезни оставались 99 процентов пациентов с низким риском, 96 со средним и 90 с высоким.
В международных рекомендациях это относительное противопоказание, и вам его честно процитируют. Опять же, для другого способа.
Мы видим среднюю долю в объёме и ставим источники прицельно туда, куда нужно. На распределение дозы и на риск задержки мочи это, как правило, не влияет. Такие пациенты у нас не редкость, а обычная неделя.
Удалять аденому перед брахитерапией по этому поводу не нужно.
Мочеиспускательный канал и прямая кишка видны на снимках во время процедуры. Доза рассчитывается так, чтобы на них не пришлось лишнего, а источники при этом устанавливаются прицельно в зону опухоли. Это обычная задача планирования, и решается она именно потому, что картинка объёмная.
Это разные вещи, и путать их не надо. Гормональная подготовка нужна не для того, чтобы уменьшить железу до какого-то порога.
После имплантации железа отекает. Сначала это травматический отёк, потом добавляется отёк от распада опухоли. Если железа сильно отекает, источники внутри неё могут разойтись, и между ними появятся участки, куда доза не дошла. Именно такие участки потом становятся источником возврата болезни.
На фоне гормональной терапии железа не стимулируется к росту, её клетки уходят в естественную гибель, и отёк получается значительно меньше. Источники стоят там, где их поставили.
Курс короткий, три месяца. Начинается не меньше чем за две недели до процедуры, остальное продолжается после неё.
Побочный, но приятный эффект: за это время железа немного уменьшается, а значит нужно меньше источников, и лечение обходится дешевле.
Нет, это распространённое заблуждение, и оно опасное, потому что из-за него люди выбирают операцию, которая им не нужна.
Если болезнь вернётся в том же месте, возможна повторная имплантация. У нас это предпочтительный вариант, и он описан в медицинской литературе. Операция после брахитерапии тоже возможна, она технически сложнее, но выполнима.
То есть после брахитерапии открыты оба пути, а не закрыты оба.
Когда вам показывают только риск одного метода и молчат про цену другого, вы принимаете решение по половине картины. У операции цена тоже есть, и платится она сразу.
Такая схема существует, но она про другой способ, где доза, которую можно подвести источниками, ограничена возможностями доступа, и её добирают снаружи.
Мы подводим на железу 144 грея за одну процедуру, точечно. При такой дозе добавлять облучение сверху не требуется, и мы этого не делаем.
Разница ещё и в том, что предстательная железа подвижна и каждый день находится чуть в другом положении. Дистанционное облучение это около шести недель ежедневных сеансов, а план строится один раз. Наши источники находятся внутри железы и смещаются вместе с ней, поэтому доза всегда остаётся там, где нужна.
Стереотаксическую лучевую терапию часто называют по аппарату, кибернож, или английским сокращением SBRT. Это одно и то же лечение, аппараты бывают разные.
Разница по сути. Там источник излучения снаружи: аппарат сводит узкие пучки в железе за пять сеансов, обычно через день. Чтобы аппарат каждый раз находил железу в том же положении, перед курсом в неё вводят три-пять золотых меток, иногда ещё и рассасывающийся гель между железой и прямой кишкой. Практически это две-три недели рядом с клиникой. У нас источник внутри: вся доза размещается один раз, под контролем томографа, и дальше никуда не денется. Сутки в стационаре.
Прямого сравнения этих двух методов между собой никто не проводил, поэтому честно смотреть на каждый отдельно. У стереотаксической терапии главное исследование называется PACE-B: 874 пациента, через пять лет без возврата болезни 95,8 процента. У постоянной имплантации данные собраны на десятках тысяч мужчин и на сроках до пятнадцати лет, которых у стереотаксической терапии пока просто нет: она вошла в практику примерно на пятнадцать лет позже. Контроль болезни у обоих методов высокий, и разница для вас лежит не в проценте излечения, а в том, чем вы за него платите.
А платят по-разному. В PACE-B поздние нарушения мочеиспускания второй степени и выше за пять лет отмечены у 26,9 процента пациентов, кишечные у 10,7 процента, половая функция сохранилась примерно у половины. Наши цифры приведены ниже в разделе про осложнения: задержка мочи менее чем у трёх процентов, воспаление прямой кишки менее чем у двух, половая функция сохраняется у девяти из десяти. Оговорка обязательна: в исследовании осложнения считали по строгому протоколу у всех подряд, у нас это результаты практики. Это не арифметическое сравнение, а два описания того, чего ожидать.
Когда стереотаксическая терапия действительно может быть предпочтительнее: если противопоказана анестезия, если по здоровью нежелательна госпитализация или если есть неустранимые нарушения свёртываемости крови, при которых нельзя вводить иглы.
Если вам предложили кибернож, спросите две вещи. Что останется доступным, если болезнь вернётся. И сколько дней в сумме придётся провести рядом с клиникой.
На этот вопрос мы обязаны отвечать не своими данными, а независимыми.
Британское исследование ProtecT разделило жребием 1643 мужчины с локализованным раком на наблюдение, операцию и облучение и следило за ними пятнадцать лет. Смертность от рака простаты оказалась одинаковой во всех трёх группах, 2,7 процента. Отсюда вывод, который стоит запомнить: раз выживаемость почти не зависит от выбора, выбор лечения это выбор качества жизни. Не «что надёжнее убьёт рак», а «что сохранит мужчину».
По постоянной имплантации крупнейшая серия с современной дозиметрией, Меррик и соавторы, даёт через двенадцать лет 95,6 процента без возврата болезни: 98,6 при низком риске, 96,5 при промежуточном, 90,5 при высоком. Рандомизированное исследование ASCENDE-RT у пациентов промежуточного и высокого риска показало, что без брахитерапевтического компонента болезнь возвращается вдвое чаще, чем с ним. Международная группа Prostate Cancer Results Study Group, которая сводит результаты всех методов лечения по более чем 129 тысячам мужчин, ставит брахитерапию выше операции и дистанционного облучения во всех трёх группах риска. При этом сама группа честно пишет, что при низком риске большинству подойдёт любое лечение, разница между методами растёт вместе с риском.
И цифра для тех, кому говорят «уже поздно». В серии мужчин 75 лет и старше после постоянной имплантации, две трети из них с промежуточным и высоким риском, смертность от рака простаты за десять лет составила 0,8 процента, свищей не было ни одного.
Наш метод относится к этому же классу лечения, постоянная имплантация йода-125. Отличие в том, как источники устанавливаются и как контролируется их положение, а не в том, какое излучение работает в железе.
Спрашивайте, это правильный вопрос. Вот ответ и, главное, как он посчитан.
За почти тридцать лет работы у нас около десяти тысяч имплантаций. Всех пациентов после имплантации мы наблюдаем с первого дня, они присылают нам результаты анализа, и мы видим динамику фактически в реальном времени. Возврат болезни считаем по международному правилу, оно называется Phoenix: рост простатспецифического антигена на две единицы выше самого низкого достигнутого значения.
По этому правилу на горизонте пятнадцати лет без признаков возврата болезни остаются 98 процентов наших пациентов. Честно о том, что это за цифра: это доля пациентов без рецидива в наблюдаемой группе, а не формальный расчёт выживаемости, такой анализ готовится к публикации. Для сравнения, лучшая мировая серия постоянной имплантации даёт 95,6 процента за двенадцать лет и 98,6 при низком риске. То есть наш результат в диапазоне лучших мировых серий, а не выше физически возможного.
Оставшиеся два процента мы вычисляем по анализу, дообследуем и при местном возврате болезни предлагаем повторную имплантацию, об этом сказано выше.
Наша позиция: наблюдать, а не лечить, оправдано только у очень пожилых пациентов, у которых с высокой вероятностью рак предстательной железы не успеет стать причиной смерти. Всем остальным рак нужно лечить, тем или иным способом. Рак не берёт паузу, пока за ним наблюдают.
Здесь важно понимать разницу между двумя вещами, которые называются одинаково.
В международных рекомендациях активное наблюдение это протокол. Регулярный анализ по графику, повторные биопсии, магнитно-резонансная томография в назначенные сроки и заранее оговорённые условия, при которых наблюдение прекращается и начинается лечение.
В нашей практике мы регулярно видим другое: человеку сказали наблюдаться и отпустили, без графика, без протокола и, по сути, без контроля. Это не наблюдение, это отсутствие лечения.
Поэтому, если вам предложили наблюдать, задайте четыре вопроса. Кто именно будет наблюдать. Как часто. По какому протоколу. При каких показателях начнём лечить. Если внятных ответов нет, вы получили не тактику, а отсрочку.
Так бывает чаще, чем кажется. Стандартная биопсия берёт столбики по схеме, а опухоль может сидеть там, куда схема не попадает, например рядом с мочеиспускательным каналом.
Пример из нашей практики. Мужчина 62 лет, пять лет на терапии тестостероном, показатель 4,5, жалоб нет. Магнитно-резонансная томография с контрастом в другой клинике патологии не нашла, многоточечная биопсия тоже. Мы сделали позитронно-эмиссионную томографию с простатспецифическим мембранным антигеном и увидели накопление около мочеиспускательного канала, в зоне, которая в биопсию просто не попала. Прицельная биопсия показала опухоль. Брахитерапия под контролем томографа. Шесть лет спустя показатель 0,07, терапию тестостероном он продолжает.
Поэтому мы выполняем биопсию под контролем компьютерной томографии: игла наводится на конкретную зону по объёмному снимку, а не по схеме. Подготовка к ней такая же, как к брахитерапии, три дня диеты.
Вывод простой. Отрицательная биопсия при растущем показателе вопрос не закрывает. Его закрывает дообследование до конца.
Если болезнь дала метастазы, в лимфатические узлы, кости или другие органы, это не наша история, и брахитерапию мы такому пациенту не предложим.
А вот прорастание опухоли за капсулу железы или в семенные пузырьки препятствием не является, таких пациентов мы лечим, планирование позволяет захватить и внекапсульное пространство.
У метода есть границы, просто они проходят не там, где вам написали в интернете.
Есть пять ситуаций, в которых при обычной брахитерапии под ультразвуком пациенту отказывают, а у нас лечение выполнимо. Железа больше 50 кубических сантиметров. Прорастание опухоли в капсулу и семенные пузырьки. Кальцинаты в железе, которые под ультразвуком дают тень и закрывают обзор. Перенесённая трансуретральная резекция или лазерная энуклеация аденомы. Протез полового члена.
Причина во всех пяти случаях одна. Томограф показывает каждую иглу и каждый источник в трёх плоскостях. Поэтому можно закрыть пространство за капсулой с запасом в пять миллиметров и захватить основание семенных пузырьков, увидеть, куда класть источник после резекции, и обойти всё, что мешает ультразвуку. Железа больше ста кубических сантиметров у нас имплантируется полностью.
Обезболивание спинальное, дополнительно медикаментозный сон, то есть вы спите. Сама процедура занимает около сорока минут. Источников устанавливают обычно от сорока до шестидесяти, точное количество зависит от объёма железы.
Поступление в пятницу, процедура в субботу, выписка в понедельник.
Кто-то возвращается к обычной жизни сразу, кому-то нужна неделя отдыха.
Говорим как есть.
Острая задержка мочи, при которой нужен катетер, случается менее чем у трёх процентов пациентов.
Недержания мочи в нашей практике не бывает.
Сужение мочеиспускательного канала или шейки мочевого пузыря встречается менее чем у одного процента.
Лучевое воспаление прямой кишки лёгкой степени, менее чем у двух процентов.
Учащённое и неприятное мочеиспускание после процедуры сохраняется около восьми недель. Отёк железы и связанные с ним ощущения обычно проходят в течение трёх месяцев.
Первый анализ на простатспецифический антиген через три месяца после процедуры. Дальше каждые три месяца в течение двух лет, затем раз в полгода.
На фоне гормональной терапии показатель к первому анализу обычно уже ниже единицы. Дальше он снижается плавно.
Отдельно про то, что пугает многих. В срок до полутора-двух лет после лечения показатель может временно подняться. Само по себе это не означает возврата болезни, такое бывает и проходит. В этой ситуации анализ сдают ежемесячно и смотрят динамику. Оценивает её врач, не нужно делать выводы самостоятельно по одной цифре.
Через восемь недель после процедуры делается контрольная компьютерная томография. По ней смотрят, где встали источники, каков объём железы, сколько остаётся мочи после мочеиспускания, какую дозу получили сама железа, стенка мочевого пузыря и прямая кишка, и равномерно ли распределилось поле облучения.
Наблюдение у нас пожизненное и входит в стоимость. Анализы вы присылаете, консультации проводим очно или дистанционно, как вам удобнее.
Опасности для окружающих нет. На момент выписки излучение вокруг вас на расстоянии метра не превышает допустимых норм.
Два месяца действуют всего три ограничения. Не сажайте на колени и не берите на руки маленьких детей, рядом с вами они могут находиться на расстоянии полуметра. Беременным женщинам не стоит находиться рядом с вами долго. Если спите с женой в одной постели, достаточно положить между вами подушку, специальное бельё не нужно.
Всё остальное без ограничений: общая посуда, стирка, общий туалет, объятия, рукопожатия, транспорт, любое общение со взрослыми.
В аэропорту датчики могут реагировать в течение первых шести месяцев, поэтому держите при себе копию выписки.
Лечение стоит около 1,7 миллиона рублей. В эту сумму входит всё, кроме гормональной терапии, которую вы принимаете до и после. Пожизненные консультации по наблюдению тоже входят.
По обязательному медицинскому страхованию и по квотам мы не работаем, только платно.
Ожидание процедуры обычно не больше месяца.
Спрашивают об этом чаще всего, и правильно делают.
Если до лечения половая функция была сохранна, после лечения она сохраняется у девяти пациентов из десяти.
Возобновить половую жизнь можно через месяц после процедуры.
Многие наши пациенты приходят из эндокринологии, и для них это главный вопрос.
Можно, но по правилам. И это одно из отличий нашего метода: после операции или облучения к этому вопросу возвращаются с большой опаской, а у нас маршрут отработан.
Правила такие. Не раньше чем через год после имплантации. За этот год нужны четыре ежеквартальных стабильно низких значения простатспецифического антигена и контрольная компьютерная томография. Показания настоящие: лабораторно подтверждённый дефицит тестостерона с клиническими проявлениями, а не просто желание бодрости, и определяет их эндокринолог. Роли разделены: терапию назначает и ведёт эндокринолог, мы наблюдаем онкологически, анализ ежеквартально, томография раз в полгода. Это касается пациентов низкого и промежуточного риска. При высоком риске на заместительную терапию не направляем.
Под таким совместным наблюдением с командой профессора Калинченко у нас больше пятидесяти пациентов после брахитерапии, получающих заместительную терапию, у большинства срок наблюдения больше пяти лет. За десять лет ни одного возврата болезни на терапии. Это наблюдение за практикой, а не рандомизированное исследование, таких после брахитерапии в мире пока нет. Но пятьдесят пациентов и ноль событий это уже не случайность.
В мировых сериях терапию начинали в среднем через два года после имплантации и возврата болезни на ней не видели. В самой крупной из них, серии Сарозди, 31 пациент, пять лет наблюдения, ни одной отмены терапии из-за рецидива.
Источники, которые мы ставим, связаны в нити, а не рассыпаны по одному. Это важно: связанные в нити источники смещаются примерно вдвое реже свободных, поэтому цифры, которые вам покажет интернет, для нас завышены.
Само явление выглядит так: отдельный источник иногда может сместиться и с током крови попасть, чаще всего, в лёгкие. В пересчёте на количество источников это доли процента. Никаких ощущений это не вызывает: в опубликованных наблюдениях ни у одного пациента со смещением источника не было жалоб, и на дозу, которую получила железа, смещение одного-двух источников заметно не влияет.
Отдельно стоит сказать о другом. Гормональная подготовка перед лечением нужна как раз для того, чтобы источники не разошлись внутри самой железы из-за отёка. Это не то же самое, что смещение с током крови, и это как раз то, чем мы управляем.
Можно. Источники заключены в титановую оболочку и исследованию не мешают. Это касается и других исследований, которые вам могут назначить потом по любому другому поводу.
Брахитерапия под контролем компьютерной томографии не входит ни в программу обязательного медицинского страхования, ни в квоты высокотехнологичной помощи. В том числе потому, что себестоимость этой методики высокая.
Поэтому у нас лечение только платное. Мы говорим об этом прямо, чтобы вы не тратили время на выяснение.
Стоимость около 1,7 миллиона рублей. В неё входит всё, кроме гормональной терапии, которую вы принимаете до и после, и пожизненные консультации по наблюдению.
Всю сумму сразу платить не обязательно. Доступна рассрочка на сумму до одного миллиона рублей сроком на шесть месяцев. На любую сумму и любой срок можно оформить кредит через наших банков-партнёров.
И отдельно про налоговый вычет, о котором многие не знают. Наше лечение относится к дорогостоящему, а значит вычет оформляется на всю сумму без обычного ограничения. Вернуть можно 13 процентов от суммы лечения, но не больше того налога на доходы, который вы заплатили за год. Справку об оплате для налоговой инспекции мы выдаём.
Мы принимаем пациентов из любых регионов и из других стран, ограничений нет.
Привезти с собой нужно только документы и личные вещи, ничего специального.
На время лечения вас госпитализируют в наш стационар. Если нужно остановиться в городе до или после, в Обнинске есть хорошие гостиницы, например GreenWay и Триумф отель.
Сопровождающий не нужен.
Если вы живёте далеко, консультация и вся подготовка проводятся дистанционно, в полном объёме. К нам приезжают уже обследованными и готовыми к процедуре.
Это зависит от вашей конкретной ситуации, и ответ на такой вопрос даёт врач, посмотрев ваши обследования. Универсального срока нет, и любой, кто назовёт его, не видя ваших данных, ошибётся.
Первые три недели: не поднимать больше пяти килограммов, не сидеть подряд дольше полутора-двух часов, воздержаться от физических нагрузок, не допускать переполнения мочевого пузыря и кишечника, пить дополнительно два литра воды, воздержаться от острого, жареного, жирного, а также от пива и газированных напитков.
Первый год: не посещать баню и сауну, не находиться под прямым солнцем, избегать любых тепловых воздействий на область таза. Если вам назначают лечение по другому поводу, особенно физиопроцедуры, сначала посоветуйтесь с нами.
Подробную памятку с рекомендациями вы получите при выписке.
Попросите объяснить механизм, а не просто сказать «да» или «нет». Хороший врач объяснит, почему ограничение существует и почему оно к вам относится или не относится.
Спросите, на чём основаны цифры, которые вам называют, и есть ли публикации. Это нормальный вопрос, задавайте его и нам тоже.
Спросите, что будет, если лечение не сработает, и какие варианты останутся.
И если то, что вы прочитали в интернете, расходится со словами врача, это не повод верить интернету. Это повод задать врачу прямой вопрос и посмотреть, как он ответит.
Мы сделали для этого отдельную страницу: doctorplus40.ru/ai
Там лежит справка о нашей методике. Скопируйте её одной кнопкой и вставьте в чат перед своими вопросами, тогда ответы будут именно о нашем методе, а не о другой процедуре.
И спрашивайте не «подходит ли мне этот метод», а «какие вопросы мне задать врачу по моим данным». На первый вопрос у программы нет данных, а со вторым она справляется хорошо.
Центр брахитерапии доктора Свиридова, Обнинск, Калужская область, проспект Ленина, дом 137, корпус 2.
Телефон: +7 931 178-11-05
Сайт: doctorplus40.ru/braxiterapiy
Консультация проводится бесплатно.
Есть противопоказания, необходима консультация специалиста. Этот документ содержит справочные сведения и не заменяет очного разговора с врачом, который видел ваши обследования.
