Фототерапия 311 нм при заболеваниях хроническими дерматозами

1. Что такое атопический дерматит и откуда он взялся
2. Как проявляется атопический дерматит у младенцев и маленьких детей
3. «Глубинные механизмы воспаления» простым языком
4. Почему лечить нужно комплексно, а не только кремом или диетой
5. Виды фототерапии: сравнение методов
6. Показания к фототерапии 311 нм
7. Фототерапия 311 нм: чем отличается и зачем нужна при АД
8. Клинические исследования: что показала фототерапия 311 нм и что меняется в организме
9. Как проходит курс лечения и кому он подходит
10. Используемые материалы для статьи

Атопический дерматит — это не «временная сыпь на щёчках», а хроническое воспалительное заболевание кожи, которое связано с особенностями иммунной системы и нарушением кожного барьера. Современные российские и международные документы относят АД к системным иммунным заболеваниям кожи: у таких пациентов повышена реактивность иммунной системы (в сторону Th2-ответа), часто вырабатывается повышенное количество IgE-антител, поэтому кожа более чувствительна к аллергенам и раздражителям.

Первые описания состояний, похожих на атопический дерматит, появились ещё в XIX веке, но само понятие «атопия» и связанный с ним термин «атопический дерматит» оформились в середине XX века, когда стало понятно, что существует группа пациентов с наследственной предрасположенностью к аллергическим заболеваниям и особым типом кожного воспаления. Со второй половины XX века частота аллергических заболеваний, включая АД, начала резко расти, особенно в крупных городах и индустриально развитых странах. Это связывают с изменением образа жизни, микробной среды, гипотезой гигиены (когда ребёнок сталкивается с меньшим количеством микробов в раннем возрасте) и ростом экологической нагрузки.

В России, как и в других странах, атопический дерматит всё чаще рассматривается не как «болезнь кожи», а как состояние, которое может быть первым звеном так называемого атопического марша — последовательного развития аллергических заболеваний:
дерматит → аллергический ринит → бронхиальная астма.

Чаще всего у детей первого года жизни атопический дерматит проявляется:

• покраснением и сухостью щёк;
• шершавыми, сухими участками на лице, локтевых и коленных сгибах;
• мокнущими папулами и корочками;
• сильным зудом — ребёнок неспокоен, плохо спит, трётся лицом о подушку;
• усилением симптомов после контакта с «триггерами» (перегрев, пот, шерстяная одежда, некоторые продукты у кормящей мамы или самого ребёнка, сухой воздух и т.п.).

Важно понимать: одна только сыпь ещё не диагноз, но сочетание сухой кожи, зуда, типичной локализации и семейной истории аллергии должно быть сигналом обратиться к врачу.

• Дерматолог — оценивает состояние кожи, ставит диагноз, назначает наружную терапию и уход.

• Аллерголог-иммунолог — подключается, если есть выраженные симптомы, подозрение на пищевую или ингаляционную аллергию, сопутствующий аллергический ринит, бронхообструкции и т.п.

• Педиатр — важен как координатор состояния ребёнка в целом (питание, рост, сопутствующие инфекции), но не вместо дерматолога/аллерголога по кожным вопросам.

Клинические рекомендации и современные аллергологические подходы подчёркивают: диагноз атопического дерматита ставится клинически, по осмотру и анамнезу. Анализы нужны не всем и не всегда.

Что важно знать родителю:

• специфический IgE и кожные тесты имеют смысл только при клиническом подозрении на связь симптомов с конкретными аллергенами;
• анализы «на всё сразу», обширные панели, IgG4 к продуктам — не рекомендуются в качестве рутинной диагностики АД и могут приводить к ненужным диетам и тревоге;
• при выраженном обострении иногда разумно сначала стабилизировать кожу, а уже потом думать о тестировании.

• Убрать очевидные раздражители: перегрев, жёсткие ткани, агрессивные средства для стирки, горячие ванны.
• Перейти на мягкий уход: краткий душ / ванна с прохладной водой и мягким очищающим средством без мыла.
• Начать регулярное использование эмолентов — увлажняющих средств, восстанавливающих кожный барьер (но лучше подобрать их потом вместе с врачом).

Когда врачи говорят о «глубинных механизмах воспаления», обычно имеется в виду не что-то мистическое, а вполне конкретные вещи:

1) Кожный барьер повреждён
Кожа с атопическим дерматитом сухая, с микротрещинами. Через неё легче проникают аллергены, микробы и раздражители. Это усиливает воспаление. Здесь работают:

• ежедневный уход и эмоленты;
• мягкий гигиенический режим (без пересушивания);
• правильный подбор местной терапии.

2) Иммунная система реагирует иначе
При АД активируется особый тип иммунного ответа (Th2), повышается выработка IgE-антител и провоспалительных цитокинов. Это поддерживает хронический зуд и воспаление. Здесь важны:

• противовоспалительные препараты для кожи (топические глюкокортикостероиды, ингибиторы кальциневрина);
• при тяжёлом течении — системные препараты или биологическая терапия по показаниям;
• фототерапия, которая способна модулировать иммунный ответ в коже.

3) Триггеры подбрасывают «дрова в костёр»
У кого-то это перегрев и пот, у кого-то это клещи домашней пыли, у кого-то — контакт с шерстью или бытовой химией или пищевая аллергия. Работа с триггерами — это:

• гипоаллергенный быт без фанатизма;
• разумные пищевые ограничения по факту, а не «на всякий случай»;
• контроль сезонных факторов (пыльца, отопительный сезон и т.п.).

4) Иммунная терапия (АСИТ)
При доказанной роли ингаляционных аллергенов (пыльца, клещи и др.) аллерголог может предложить аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ) — постепенное введение причинно-значимого аллергена для выработки толерантности. Это единственный метод, который может менять течение аллергического заболевания и снижать риск прогрессирования атопического марша.

5) Фототерапия как часть пазла
Узкополосная фототерапия 311 нм — метод, который непосредственно воздействует на воспаление в коже: снижает активность Т-клеток, нормализует цитокиновый профиль и иммунный ответ, улучшает состояние кожи и уменьшает потребность в сильной местной терапии.

Атопический дерматит — системное заболевание с кожными проявлениями, поэтому:

• одни только кремы (даже хорошие гормональные) снимают обострение, но не решают вопрос триггеров, барьера и аллергического фона;
• одна только диета без показаний может привести к дефицитам и не улучшить кожу, если дело не в пище;
• одни таблетки (антигистаминные, успокоительные и т.п.) не восстанавливают барьер и не меняют иммунный ответ.

Российские согласительные документы и клинические рекомендации подчёркивают, что лечение атопического дерматита должно включать сразу несколько уровней: базисный уход, наружную терапию, работу с триггерами, коррекцию аллергического фона и, при показаниях, дополнительные методы (АСИТ, фототерапия, системные препараты).

Фототерапия встраивается в этот комплекс как метод, который:

• уменьшает активность воспаления;
• даёт длительную ремиссию;
• позволяет снизить потребность в высоких дозах топических стероидов.

В дерматологии используют несколько вариантов светолечения. Если упростить картину, то:

Данные исследований показывают, что фототерапия узким спектром UVB 311 нм по эффективности близка к ПУВА, но при этом вызывает меньше побочных эффектов и требует меньших кумулятивных доз излучения, что снижает долгосрочные риски.

Раньше большинство центров, где была доступна узкополосная фототерапия 311 нм, находились в крупных городах и федеральных клиниках. Сейчас оборудование с лампами 311 нм постепенно появляется и в региональных центрах. С 2024 года такая фотолампа работает и в Обнинске — в клинике «Доктор Плюс».

Показания к фототерапии узкополосным UVB-спектром 311 нм определяет дерматолог после очного осмотра. Метод применяется при атопическом дерматите, псориазе, красном плоском лишае, витилиго, парапсориазе и других хронических воспалительных заболеваниях кожи. Может назначаться как самостоятельный метод или как часть комплексного лечения.

Основные клинические показания:

• Атопический дерматит
• Псориаз (бляшечный, каплевидный)
• Красный плоский лишай
• Парапсориаз
• Витилиго — способствует репигментации очагов
• Ихтиоз и ихтиозиформные дерматозы
• Себорейный дерматит (при резистентном и затяжном течении)

Дополнительно, по назначению врача:

• хроническая крапивница (как часть комплексной терапии)
• локализованная склеродермия (морфея)
• атопический зуд кожи без выраженных высыпаний
• пруриго различного генеза
• лихеноидные дерматозы вне классического КПЛ
• фолликулярный гиперкератоз (кератоз пиларис) — улучшение текстуры кожи

Для пациента с атопическим дерматитом фототерапия 311 нм — это не «солярий» и не косметическая процедура, а часть лечебного протокола, выстроенного врачом.

Ключевые моменты:

• воздействие идёт строго определённым диапазоном волн (311 нм), который показал оптимальное сочетание эффективности и безопасности;
• метод уменьшает воспаление, модулирует иммунный ответ: нормализуется соотношение CD4/CD8, снижается уровень IgE-антител, повышается IgA — это показали российские исследования среди больных АД;
• у части пациентов достигается выраженная ремиссия, уменьшается потребность в мощных наружных препаратах и частота обострений.

Проще говоря фототерапия делает кожу менее «нервной» и помогает ей реагировать на мир не так бурно.

Атопический дерматит

В работе С. А. Монахова и соавторов изучалась терапевтическая эффективность селективной фототерапии 311 нм у пациентов с атопическим дерматитом различной степени тяжести. Авторы показали, что:

• у 72% пациентов достигалось клиническое «излечение» — регресс высыпаний на 90–100%;
• у ещё 16% — значительное улучшение (регресс на 70–90%).

Кроме клинической картины, изучались иммунологические показатели. После курса фототерапии у пациентов с АД:

• нормализовался иммунорегуляторный индекс CD4/CD8 за счёт снижения Т-хелперов и повышения цитотоксических Т-лимфоцитов;
• повышалось содержание IgA и снижались IgM и IgE, приближаясь к референсным значениям;
• снижалась повышенная концентрация IL-4 и повышался изначально сниженый уровень IFN-γ, что трактуется как иммуномодулирующее действие метода.

С точки зрения пациента курс выглядит довольно просто, но внутри него — строгий протокол.

1) Консультация дерматолога
Врач оценивает состояние кожи, этап заболевания, сопутствующие факторы, исключает противопоказания.

2) Подбор схемы
Учитываются фототип кожи, возраст, сопутствующие заболевания, объём поражения. Стартовая доза обычно составляет 0,05–0,1 Дж/см² с последующим постепенным увеличением при хорошей переносимости.

3) Курс процедур
Обычно проводится 3–4 раза в неделю, курс включает 20–30 процедур. Первые улучшения пациенты часто отмечают уже после нескольких сеансов (уменьшение зуда, улучшение сна), но стойкий эффект формируется к концу курса.

4) Сочетание с другими методами
Фототерапия назначается в дополнение к уходу и наружной терапии, а не вместо них. При необходимости врач корректирует схему мазей и ухода на фоне курса.

5) Поддержка и дальнейшее наблюдение
После курса дерматолог и, при необходимости, аллерголог оценивают динамику и выстраивают план профилактики обострений.

Метод подходит детям и взрослым с атопическим дерматитом, а также пациентам с другими хроническими дерматозами, для которых фототерапия входит в перечень рекомендованных методов. Противопоказания включают онкологические заболевания, выраженную фоточувствительность, некоторые заболевания глаз и тяжёлые соматические состояния, поэтому решение о назначении всегда принимает врач с учётом клинической картины.

• Руководитель центра дерматологии МЦ “Доктор Плюс”, врач-дерматовенеролог — Лёвин С. В.
• Врач-аллерголог-иммунолог МЦ “Доктор Плюс” — Котельников Д. А.
• Врач-дерматолог МЦ “Доктор Плюс”— Лукашова С. А.
• Врач-дерматовенеролог МЦ “Доктор Плюс”— Мещерякова И. И.
• Монахов С.А. и соавт. «Влияние селективной фототерапии 311 нм на некоторые показатели иммунного статуса у больных хроническими дерматозами».
• Олисова О.Ю. и соавт. «Влияние фототерапии узкого спектра 311 нм на иммунологический профиль больных распространенными формами красного плоского лишая».
• Tsuge et al., Children, 2021. Обзор по атопическому дерматиту и иммунным механизмам.
• Clinical Pediatrics, 2020. Исследование влияния АД на психоэмоциональное состояние родителей.
• British Journal of Dermatology, 2017. Ночные нарушения и зуд при АД.
• World Allergy Organization Journal, 2022. Глобальная распространенность АД.
• Lancet Dermatology Commission, 2021. Прогноз течения АД во взрослой жизни.
• Allergy, 2018; Pediatric Allergy & Immunology Review. Атопический марш и прогрессирование аллергии.
• Strachan, BMJ, 1989. Гипотеза гигиены.
• Российские клинические рекомендации по атопическому дерматиту (последние доступные версии на момент публикации).